Стенокардия. Лечение стенокардии.

Попытаюсь доступным языком рассказать, что происходит во время приступа стенокардии. Как уже было сказано ранее, кислород и питательные вещества доставляются к сердечной мышце с кровью по коронарным артериям. Рассмотрим ситуацию, когда в какой-либо коронарной артерии или в каком-либо ее ответвлении имеется атеросклеротическая бляшка, которая на 60-70% закрывает просвет.

 

Пока человек находится в покое, даже такого просвета достаточно, чтобы чувствовать себя относительно сносно. Но при физической нагрузке, сердце, чтобы обеспечить скелетные мышцы кислородом и питательными веществами начинает работать, во-первых, интенсивнее (увеличивается сила сокращения сердечной мышцы), во-вторых, чаще (увеличивается частота сокращения сердечной мышцы), т.е. работа сердца увеличивается сразу по 2-м позициям. И при такой работе самой сердечной мышце требуется больше кислорода (а значит - больше притока крови), чем в состоянии покоя. Но сосуд с бляшкой не в состоянии пропустить нужное количество крови, и область миокарда, за которую данный сосуд отвечает остается в дефиците кислорода и питательных веществ. Этот дефицит проявляется болью за грудиной. Боль бывает давящей, сжимающей, жгучей, может иррадиировать (отдавать) в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, но обязательно заставит человека прекратить физическую нагрузку, потому что каждый следующий шаг, каждое следующее движение усиливает это негативное ощущение. Человек останавливается, сердцу уже нет нужды работать в усиленном режиме и оно начинает снижать темп работы (потихоньку успокаиваться). Процесс возвращения к режиму покоя занимает от 1-ой до 10-ти минут и за это время боль уменьшается и исчезает совсем. Это время можно значительно сократить приемом нитроглицерина, который расширяет просвет пораженной артерии.

Именно так протекают приступы стабильной стенокардии напряжения, возникающие при ситуациях, когда сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. А теперь, исходя из вышесказанного, можно кратко описать

Симптомы стенокардии: 

1. Болезнь имеет приступообразное течение.
2. Приступ, как правило, возникает на высоте физической нагрузки (при ускорении движения, быстрой ходьбе, ходьбе в гору, по лестнице, при сильном встречном ветре, с ношей, беге и т.д.).
3. Основным симптомом  приступа является появление боли за грудиной (посреди груди) различной окраски (давящая, сжимающая, жгучая, разрывающая и т.д. - у каждого своя); боль может иррадиировать в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть; приступ может сопровождаться удушьем, холодным потом, дурнотой, нарушениями сердечного ритма. В отдельных случаях, боль за грудиной может отсутствовать (немая ишемия), ее единственный эквивалент - выраженное чувство нехватки воздуха. 
4. Приступы стенокардии кратковременны. При прекращении физической нагрузки боль утихает и в течение нескольких минут исчезает. Прием нитроглицерина ускоряет исчезновение приступа.

Классификация стенокардии.

В зависимости от степени поражения стабильная стенокардия напряжения подразделяется на
4 функциональные класса.

ФК	Признаки
I	"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузке.
II	"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

 

Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия

характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и интенсивности болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем ранее нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (требуется превышение прежней дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков. По сути дела, прогрессирующая (нестабильная) стенокардия является прединфарктным состоянием. Морфологически при стабильной стенокардии более характерно наличие в сосудах атеросклеротических бляшек с гладкой, покрытой эндотелием поверхностью, в то время как при прогрессирующей стенокардии чаще обнаруживаются бляшки с изъязвлениями, разрывами, формированием пристеночных тромбов.

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) - относительно редкая форма стенокардии с приступами, вызванными спазмом коронарных артерий. Приступы возникают без видимой связи с факторами, повышающими метаболические потребности миокарда и могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в утренние часы. Но вряд ли это "чистый" спазм - у 75% больных в пределах 1 см от участка, где происходит спазм, обнаруживаются атеросклеротические бляшки, дающие стойкий стеноз. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы вазоспастической стенокардии мало чем отличаются от приступов стенокардии напряжения.

Лечение стенокардии.

Существуют следующие методы лечения стенокардии:
1. Консервативное лечение.
2. Хирургические и инвазивные методы лечения с целью реваскуляризация миокарда (восстановление адекватного кровоснабжения сердечной мышцы).
Выбор метода лечения стенокардии зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации — ЧKB, АКШ.

Консервативное лечение стенокардии включает в себя немедикаментозную и медикаментозную терапии, которые по значимости не уступают друг другу.

Немедикаментозная терапия складывается из:
1. Гипохолестериновая диета, диета с большим содержанием омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, и другие индивидуальные рекомендации по питанию.
2. Нормализация массы тела (индекс массы тела ниже 25 кг/м²; вычисляется по формуле: отношение массы тела (в кг) к квадрату величины роста (в метрах), например, у человека массой 78 кг и ростом 1,77 м ИМТ=24,88). 
3. Индивидуально подобранные регулярные дозированные физические нагрузки.
4. Для курильщиков - отказ от курения.

Медикаментозное лечение стенокардии назначается врачом кардиологом. Принципы медикаментозного лечения заключаются в следующем:

1. Снижение потребления кислорода миокардом путем уменьшения пред- и постнагрузки на сердечную мышцу и, как следствие, увеличение толерантности к физической нагрузке. Достигается снижением числа сердечных сокращений и удерживанием АД в целевых значениях (в-блокаторы, ингибиторы f-каналов, ингибиторы АПФ и др.).
2. Замедление прогрессирования атеросклероза и удерживание имеющихся атеросклеротических бляшек в стабильном состоянии. Достигается назначением гиполипидемических препаратов (статины, фибраты, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты).
3. Профилактика возникновения тромбозов коронарных артерий. Достигается назначением антитромбоцитарных препаратов (антиагреганты).
4. Предупреждение возникновения спазмов коронарных артерий при вазоспастической стенокардии. Достигается назначением антагонистов кальция.
5. Купирование приступа стенокардии. Достигается приемом нитратов короткого действия.
6. Предупреждение приступа стенокардии. Достигается приемом пролонгированных нитратов за определенное время перед предполагаемыми повышенными физическими или психо-эмоциональными нагрузками.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.
Если консервативная терапия не позволяет добиться ослабления симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией.

Реваскуляризация миокарда — широкое понятие, включающее как операцию аорто-коронарного шунтирования, так и различные виды чрескожного вмешательства на коронарных артериях: коронарная ангиопластика со стентированием, ротоблация, атеротомия.

При появлении первых признаков ишемической болезни сердца следует немедленно обратиться к кардиологу для выбора и назначения эффективного лечения. Обращаться за консультацией кардиолога имеет смысл и для получения рекомендаций, которые уберегут Вас от возникновения этой коварной болезни.